SOMMAIRE
2010 - 2009 - 2008 - 2007

DOCUMENTS DE TRAVAIL 2010

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Effort or Circumstances: Does the Correlation Matter for Inequality of Opportunity in Health?
Jusot F. (Université Paris-Dauphine, LEDA-LEGOS, IRDES), Tubeuf S. (University of Leeds, Academic Unit of Health Economics), Trannoy A. (EHESS, GREQAM-IDEP)
Document de travail IRDES n° 33. 2010/07

This paper proposes a method to quantify the contribution of inequalities of opportunities and inequalities due to differences in effort to be in good health to overall health inequality. It examines three alternative specifications of legitimate and illegitimate inequalities drawing on Roemer, Barry and Swift’s considerations of circumstances and effort. The issue at stake is how to treat the correlation between circumstances and effort. Using a representative French health survey undertaken in 2006 and partly designed for this purpose, and the natural decomposition of the variance, the contribution of circumstances to inequalities in self-assessed health only differs of a few percentage points according to the approach. The same applies for the contribution of effort which represents at most 8%, while circumstances can account for up to 46%. The remaining part is due to the impact of age and sex.

Effort ou circonstances : leur corrélation joue-t-elle sur les chances en santé ?
Cet article propose une méthode pour décomposer les inégalités de santé en, d’une part, celles liées aux conditions de vie pendant l’enfance et à l’origine sociale et, d’autre part, celles liées aux différences de styles de vie et d’investissement en santé. Les premières constituent des inégalités des chances selon la philosophie de la responsabilité prônée par Ronald Dworkin, Richard Arneson, Gerald Cohen et John Roemer. Nous examinons trois positions possibles quant au traitement de la corrélation entre styles de vie et conditions initiales associées à des positions respectives prises par John Roemer, Brian Barry et Adam Swift. Chaque position déplace le curseur entre inégalités légitimes et illégitimes. La contribution des conditions initiales et du style de vie est réalisée à l’aide de la décomposition naturelle de la variance.
L’application aux données de l’Enquête santé protection sociale 2006 dans laquelle a été introduit un module spécifique de questions sur les conditions de vie dans l’enfance met en évidence la contribution massive des circonstances aux inégalités de santé (santé perçue) et ce, quelle que soit la position éthique retenue. Ainsi, les inégalités des chances représentent jusqu’à 46 % des inégalités de santé, alors que les inégalités de santé liées aux styles de vie ne dépassent pas 8 %, les inégalités résiduelles étant liées à l’influence de l’âge et du sexe.

Bouclier sanitaire : choisir entre égalité et équité ? Une analyse à partir du modèle ARAMMIS
Debrand T. (IRDES), Sorasith C., (IRDES)
Document de travail IRDES n° 32. 2010/06.

Cet article cherche à mesurer, à l’aide du modèle d’Analyse des réformes de l’Assurance maladie par micro-simulation statique (ARAMMIS), les effets de la mise en place d’un bouclier sanitaire financé par la suppression du régime des affections de longue durée (ALD). Notre étude repose sur la comparaison des conséquences redistributives de différentes règles de boucliers sur les restes à charge des patients dans le secteur ambulatoire en France. Nous attachons une importance particulière aux indicateurs permettant de mettre en évidence les modifications des restes à charge et de mesurer l’évolution du système en termes d’équité. Nous présentons, dans une première partie, le cadre général du système de santé en France pour mieux comprendre le contexte et les enjeux d’une refonte du mode de remboursement lié à l’Assurance maladie obligatoire. Dans une deuxième partie, nous décrivons les hypothèses retenues, la base de données et le modèle de micro-simulation. Enfin, nous consacrons la dernière partie à la présentation des principaux résultats mesurant l’impact de la réforme tant au niveau des individus qu’au niveau du système.

OOP Safety Net Threshold: A Choice between Equality and Equity?
An Analysis using the ARAMMIS model
Using the microsimulation model ARAMMIS, this study attempts to measure the impacts of introducing an out-of-pocket (OOP) maximum threshold or a safety net threshold on consumer copayments for ambulatory care financed by the abolition of the Long-term Illness Regime (ALD) in France. The analysis is based on a comparison of different safety net threshold rules and their redistributive effect on patients’ OOP. We attach particular importance to indicators that bring to light changes in OOP payment levels and measure their impact on the equity of OOP distribution. The first section outlines the French National Health System to provide a better understanding of the stakes involved in reforming the healthcare reimbursement rules under the Compulsory Health Care Insurance scheme. In the second section, we describe the hypotheses retained, the data base and the microsimulation model. The final section presents key findings measuring the impact of the reform at both individual and system levels.

Déterminants de l’écart de prix entre médicaments référents et similaires.
Bergua L., en collaboration avec Sermet C., Sorasith C., Célant N.
Document de travail IRDES n° 31. 2010/04. En révision

Monitoring Health Inequalities in France: A Short Tool for Routine Health Survey to Account for LifeLong Adverse Experiences
Cambois E. (Ined), Jusot F. (Université Paris-Dauphine, Leda-Legos, Ined, IRDES)
Document de travail IRDES n° 30. 2010/01.

Conventional health surveys focus on current health and social context but rarely address past experiences of hardship or exclusion. However, recent research shows how such experiences contribute to health status and social inequalities. In order to analyse in routine statistics the impact of lifelong adverse experiences (LAE) on various health indicators, a new set of questions on financial difficulties, housing difficulties due to financial hardship and isolation was introduced in the 2004 French National health, health care and insurance survey (ESPS 2004).
Logistic regressions were used to analyze associations between LAE, current socioeconomic status (SES) (education, occupation, income) and health (self-perceived health, activity limitation, chronic morbidity), on a sample of 4308 men and women aged 35 years and older.
In our population, LAE were reported by 1 person out of 5. Although more frequent in low SES groups, they concerned above 10% of the highest incomes. For both sexes, LAE are significantly linked to poor self-perceived health, diseases and activity limitations, even controlling for SES (OR>2) and even in the highest income group. This pattern remains significant for LAE experienced only during childhood.
The questions successfully identified in a conventional survey people exposed to health problems in relation to past experiences. LAE contribute to the social health gradient and explain variability within social groups. These questions will be useful to monitor health inequalities, for instance by further analyzing LAE related health determinants such as risk factors, exposition and care use.

Surveiller les inégalités de santé en France : un outil de prise en compte des expériences difficiles vécues au cours de la vie dans les enquêtes santé
Les enquêtes santé usuelles renseignent l’état de santé et le statut socio-économique actuels des individus mais ne permettent que rarement d’aborder les expériences passées de précarité ou d’exclusion. Des recherches récentes montrent pourtant l’impact de ce type d’expérience sur l’état de santé et qui expliquent en partie les inégalités sociales.
En 2004, de nouvelles questions ont été incluses dans l’Enquête sur la santé et la protection sociale (ESPS) afin d’étudier l’influence sur l’état de santé de plusieurs types d’expériences difficiles vécues au cours de la vie : difficultés financières, difficultés de logement dues à des problèmes financiers, période d’isolement. Les régressions logistiques sont utilisées pour analyser les associations entre ces expériences difficiles vécues au cours de la vie, le statut socio-économique actuel (éducation, occupation, revenu) et l’état de santé (santé perçue, limitation d’activité et maladie chronique) pour un échantillon de 4 308 hommes et femmes âgées de 35 ans et plus.
Dans cette population, une personne sur cinq déclare avoir connu au cours de sa vie au moins l’une des experiences considérées. Même si les personnes appartenant aux groupes sociaux les plus défavorisés sont plus fréquemment concernées, 10 % des personnes appartenant au plus haut quintile de revenu le sont également. Chez les hommes comme chez les femmes, la déclaration d’expériences difficiles passées est associée à une plus mauvaise santé, quel que soit l’indicateur de santé utilisé, y compris après contrôle par le statut socio-économique actuel. Enfin, les résultats restent très similaires lorsque l’on ne considère que les expériences difficiles vécues pendant l’enfance.
Ces questions permettent donc d’identifier avec succès dans une enquête traditionnelle des personnes vulnérables en termes de santé en raison d’expériences difficiles passées. Ces expériences difficiles vécues au cours de la vie contribuent non seulement à expliquer les inégalités de santé entre groupes sociaux mais également les inégalités de santé au sein de chaque groupe. Ces questions constituent donc un bon instrument de surveillance des inégalités de santé, par exemple à travers l’analyse des comportements de santé et du recours aux soins en lien avec ces expériences.

Effect of a French Experiment of Team Work between General Practitioners and Nurses on Efficacy and Cost of Type 2 Diabetes Patients Care
Mousquès J. (IRDES, Prospere), Bourgueil Y. (IRDES, Prospere), Le Fur P. (IRDES, Prospere), Yilmaz E. (Drees) Document de travail IRDES n° 29. 2010/01.

This study aims to assess the efficacy and the cost of a French team work experiment between nurses and GPs for the managing of type 2 diabetes patients. Our study was based on a case control study design in which we compare the evolution of process (standard follow-up procedures) and final outcomes (glycemic control), and the evolution of cost. The study is realized for two consecutive periods between type 2 diabetes patients followed within the team work experiment (intervention group) or by “standard” GPs (controlled group).
After 11 months of follow-up, we showed that patients in the intervention group, compared with those in the controlled group, have more chances to remain or to become: correctly followed-up (with OR comprise between 2.1 to 6.8, p<=5%) and under glycemic control (with OR comprise between 1.8 to 2.7, p<=5%). The latter result is obtained only when a visit for education and counselling has been delivered by a nurse in supplement to systematic electronic patient registry and electronic clinical GPs reminder. All these results are obtained without difference in costs between the intervention and the controlled groups.
Finally, this experimentation of team working can be considered both effective and efficient. Our findings may have implications in the design of future larger primary care team work experiments to be launched by French health authorities.

L’impact d’une expérimentation française de travail en équipe, entre généralistes et infirmières, sur l’efficacité et les coûts du suivi des patients diabétiques de type 2
Cette étude a pour objectif d’évaluer l’efficacité et les coûts d’une expérimentation de travail en équipe entre des infirmières et des généralistes (l’expérimentation ASALEE), dans le cas de la prise en charge des patients souffrant de diabète de type 2.
Elle s’appuie sur un design cas/témoin dans lequel nous comparons l’évolution des résultats de soins en termes de processus (procédures standards de suivi) et de résultat final (le contrôle glycémique), ainsi qu’en termes de coûts. Cette comparaison est réalisée entre deux périodes consécutives et entre des patients diabétiques de type 2 suivis dans l’expérimentation (le groupe d’intervention) ou dans le groupe témoin (le groupe contrôle).
Nous montrons qu’après onze mois de suivi, les patients ASALEE, comparés à ceux du groupe témoin, ont une plus grande probabilité de rester ou devenir bien suivis en termes d’indicateurs de processus (OR compris entre 2.1 à 6.8, p < 5 %), ainsi qu’en termes de contrôle glycémique (OR compris entre 1.8 à 2.7, p < 5 %). Ces derniers résultats sont obtenus uniquement lorsque les patients ont bénéficié d’au moins une consultation infirmière d’éducation et de conseils hygiéno-diététiques en complément du rôle classique des infirmières dans le cadre de l’expérimentation ASALEE, c’est-à-dire la mise à jour des dossiers médicaux informatisés avec l’inscription éventuelle de rappels informatiques à destination des généralistes.