QUESTIONS D'ÉCONOMIE DE LA SANTÉ : 2009
Toutes les éditions de l'Irdes suivent un processus de validation. Elles sont relues par des chercheurs et des spécialistes des sujets traités (institutionnels et acteurs de terrain). Présentées lors de séminaires et colloques de recherche français et internationaux, elles sont discutées pour être enrichies.
Les Questions d'économie de la santé font l'objet d'une présentation systématique lors du séminaire interne pouvant réunir tous ces acteurs : les « Mardis de l'Irdes ».
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QUESTIONS D'ÉCONOMIE DE LA SANTÉ : 2009
Quel lien entre volume d'activité des hôpitaux et qualité des soins en France ?
Or Z., Renaud T. (Irdes)
Bien que la concentration de l'activité dans de grandes structures hospitalières soit souvent présentée comme un moyen d'améliorer la qualité des soins, aucune étude, à ce jour, ne vérifie le lien entre volume d'activité et qualité des soins en France.
Cette étude fournit des éléments quantitatifs nouveaux sur la relation entre volume et résultats des soins en exploitant les données hospitalières françaises. Pour six prises en charge hospitalières sur les huit étudiées, les résultats montrent que la probabilité de réadmission et de mortalité est plus élevée dans les établissements à faible volume d'activité. L'impact du volume sur les résultats diffère selon la technicité des soins et semble s'atténuer au fur et à mesure que l'activité augmente. L'intensité de la relation entre le volume et les résultats varie d'une intervention à l'autre mais ce lien n'est linéaire pour aucune prise en charge. Le volume d'activité constituerait donc un levier d'action pour améliorer les résultats dans certains domaines, mais il y aurait peu de bénéfice à concentrer l'activité au-delà d'un certain point.
Is there a Relationship between Volume of Activity and Quality of Care in French Hospitals?
Or Z., Renaud T. (Irdes)
Concentration of certain procedures in high-volume hospitals is increasingly being presented as a means of improving the quality of care. However, until now no study has verified the link between volume of activity and quality of the care in France. This study provides new quantitative evidence on the correlation between the volume and outcomes of care exploiting French hospital data. For six out of eight conditions studied, results show that the probability of readmission and mortality is higher in low-volume hospitals. The intensity and the functional form of the link differ by condition and depend on the technical complexity of the procedure/treatment. Moreover, the relation is not linear: the impact of volume on the outcomes flattens gradually as the activity increases. In certain domains, it may be efficient to limit the number of hospitals with very low volume but there would be little additional benefit to centralize hospital activity beyond a certain point.
Partir à la retraite en Europe : déterminants individuels et rôle de la protection sociale
Debrand T., Sirven N. (Irdes)
En Europe, les comportements de passage à la retraite des seniors sont comparables et reposent à la fois sur des facteurs individuels – âge, sexe, niveau d'éducation et état de santé – et des facteurs contextuels, tels que les situations familiale et professionnelle. Outre ces facteurs explicatifs habituels, l'analyse présentée ici met l'accent sur le rôle des systèmes de protection sociale. Elle montre que les trois volets de la protection sociale (emploi, retraite, maladie) expliquent, pour une grande part, l'hétérogénéité du taux d'emploi des seniors en Europe, qui varie de 34 % en Italie à 70 % en Suède.
Toute politique publique visant à favoriser l'activité des seniors en Europe devrait donc tenir compte non seulement de la complexité des déterminants des décisions individuelles mais aussi de l'ensemble des systèmes de protection sociale, et non uniquement ceux liés à la retraite.
Une évaluation exploratoire des maisons de santé pluridisciplinaires de Franche-Comté et de Bourgogne
Bourgueil Y. (Irdes, Prospere), Clément M.-C. (Irdes, Prospere), Couralet P.-E. (Irdes), Mousquès J. (Irdes, Prospere), Pierre A. (Irdes)
Les maisons de santé pluridisciplinaires, qui regroupent dans un cadre d'exercice libéral des professionnels médicaux et paramédicaux, se développent un peu partout en France. Dans un contexte de crise de la démographie médicale et d'inégalité de répartition géographique de l'offre de soins, cette forme d'organisation est perçue comme un moyen de maintenir une offre de santé suffisante sur le territoire, moderne et de qualité, tout en améliorant les conditions d'exercice des professionnels.
Une évaluation exploratoire de neuf maisons de santé menée dans les régions de Franche-Comté et de Bourgogne confirme que ces structures, comparées à la pratique moyenne en médecine générale, permettent un meilleur équilibre entre vie personnelle et cadre d'exercice des professionnels. Les maisons de santé présentent d'autres avantages : une plus grande accessibilité horaire, une coopération effective entre les professionnels – notamment entre généralistes et infirmières –, une gamme étendue d'offre de soins.
La qualité de suivi des patients diabétiques de type 2 semble également meilleure dans les maisons de santé malgré la forte hétérogénéité des résultats. À ce stade, on ne peut conclure à l'augmentation ou à la réduction des dépenses de soins de ville des patients suivis en maisons de santé.
Le recours aux soins de ville des immigrés en France
Dourgnon P. (Irdes), Jusot F. (Irdes), Sermet C. (Irdes), Silva J. (Irdes)
Les personnes immigrées ont un taux de recours à la médecine de ville, au généraliste comme au spécialiste, plus bas que le reste de la population française. Ceci s'explique davantage par la situation sociale défavorisée des immigrés que par des différences d'âge, de sexe ou d'état de santé entre ces deux populations.
Cette analyse reste valable quelle que soit la région d'origine des personnes immigrées, à l'exception de celles originaires du Maghreb, plus nombreuses à consulter un généraliste.
Le constat est plus contrasté pour les soins préventifs, les immigrés se déclarant plus souvent vaccinés que les Français mais recourant moins fréquemment aux tests de dépistage.
Immigrants' Access to Ambulatory Care in France
Dourgnon P. (Irdes), Jusot F. (Irdes), Sermet C. (Irdes), Silva J. (Irdes)
Immigrants have a lower rate of access to office-based medical practices (whether general practitioners or specialists) than the rest of the French population. This can be explained more by immigrants' disadvantaged social conditions than differences in age, gender and health status between the two populations. This analysis remains valid whatever the region of origin with the exception of North Africa whose immigrant population has a higher GP consultation rate. This study also reports a more contrasted situation with regard to preventive care; immigrants are more numerous in declaring themselves vaccinated than the French but fewer to use screening tests.
Cinquante ans de sectorisation psychiatrique en France : des inégalités persistantes de moyens et d'organisation
Coldefy M. (Irdes), Le Fur P. (Irdes), Lucas-Gabrielli V. (Irdes), Mousquès J. (Irdes)
Cinquante ans après l'introduction en France de la politique de sectorisation en matière de lutte contre les maladies mentales, les secteurs psychiatriques, unités de base de la délivrance de soins en psychiatrie publique, se caractérisent par d'importantes disparités. Celles-ci concernent tant les moyens – humains, matériels et financiers – que l'engagement dans l'atteinte des objectifs de la politique de sectorisation.
Afin de rendre compte de ces disparités, une typologie des secteurs de psychiatrie adulte a été réalisée, qui propose une classification selon trois facteurs : la dotation en équipement et les moyens en personnel en fonction de la taille de la population résidente, la nature de l'offre et la gamme de soins et services fournis, et le recours aux soins.
Cette typologie, qui permet de dépasser les clivages entre secteurs psychiatriques bien dotés et sous-dotés, offre une analyse plus fine du fonctionnement et du degré d'achèvement de la politique de sectorisation en France, notamment en termes de développement des alternatives à l'hospitalisation temps plein.
Fifty Years of Deinstitutionalisation Policy of Psychiatric Services in France: Persistent Inequalities in Terms of Resources and Organisation Between Psychiatric Sectors
Coldefy M. (Irdes), Le Fur P. (Irdes), Lucas-Gabrielli V. (Irdes), Mousquès J. (Irdes)
Fifty years after the mental health policy of deinstitutionalisation introduced psychiatric sectors in France, these elementary state-running psychiatric-caredelivering units are marked by considerable geographical disparities in the human and financial resources allocated, facilities and equipment capacity, and the degree of commitment to reaching the initial goals set in the policy. To describe these disparities, a typology of adult psychiatry sectors was established using a three-factor classification: the allocation of facilities and personnel by number of inhabitants covered, the range of services and types of care delivered, and the way the services are used. This typology goes beyond the clear distinction between adequate and underresourced psychiatric sectors, and offers a more detailed analysis of the organisation and degree to which French sectorisation policy has been completed, notably in terms of providing and developing alternatives to inpatient facilities.
Le temps de travail des médecins généralistes : Une synthèse des données disponibles
Le Fur P. (Irdes), en collaboration avec Bourgueil Y. (Irdes) et Cases C. (Irdes)
Le temps de travail du médecin est au cœur des transformations en cours dans le système de soins ambulatoire. Il constitue à ce titre un enjeu en termes de mesure et d'évaluation.
Les données disponibles rassemblées ici, multiples mais souvent parcellaires ou anciennes, permettent malgré tout d'estimer des ordres de grandeur tant en termes de temps de travail global des généralistes que de décomposition de ce temps par grande catégorie d'activité.
Ainsi, les généralistes déclarent travailler en moyenne entre 52 et 60 heures par semaine, réparties de la façon suivante : 61 % de leur temps de travail hebdomadaire serait consacré aux activités de soins dans le cadre libéral, 19 % aux activités de soins hors cadre libéral et 20 % aux activités autres que celles directement dédiées aux soins.
Les sources de données actuelles font néanmoins apparaître un manque d'informations représentatives et non commerciales sur l'emploi du temps des généralistes, sur les modalités de leur organisation et sur le contenu précis de leur pratique en fonction, en particulier, des caractéristiques médicales des patients.
Estimating French GPs Weekly Working Hours by Activity A summary of available data
Le Fur P. (Irdes), in collaboration with Bourgueil Y. (Irdes) and Cases C. (Irdes)
Immigrants have a lower rate of access to office-based medical practices (whether general practitioners or specialists) than the rest of the French population. This can be explained more by immigrants' disadvantaged social conditions than differences in age, gender and health status between the two populations. This analysis remains valid whatever the region of origin with the exception of North Africa whose immigrant population has a higher GP consultation rate. This study also reports a more contrasted situation with regard to preventive care; immigrants are more numerous in declaring themselves vaccinated than the French but fewer to use screening tests.
Études de coûts par pathologie : une comparaison méthodologique : entre cinq pays Allemagne, Australie, Canada, France et Pays-Bas
Heijink R. (RIVM), Renaud T. (Irdes)
Réalisées dans différents pays à partir des comptes nationaux de la santé, les études de coûts par pathologie permettent d'estimer la répartition des dépenses de soins par grand groupe de pathologies.
Dans les cinq pays retenus (Allemagne, Australie, Canada, France, Pays-Bas), les études de coûts s'appuient sur une méthodologie analogue, ce qui autorise le travail de comparaison. Cependant, les différences de structure des systèmes de soins et de règles de comptabilité nationale représentent un obstacle majeur pour la fiabilité de la comparaison.
Trois grands groupes de pathologies prédominent dans les dépenses de soins (hospitaliers, médecins libéraux et médicaments) dans les cinq pays : les maladies cardiovasculaires, les maladies digestives et les troubles mentaux.
Pour que ces travaux deviennent, dans le futur, de véritables outils de pilotage et permettent une lecture comparative de la performance des systèmes de santé, il conviendrait de se doter d'une nomenclature comptable commune pour les Comptes de la santé et d'élaborer des règles méthodologiques identiques et pérennes dans les études nationales de coûts par pathologie.
Cost-of-Illness Studies: a Five-Country Methodological Comparison: Australia, Canada, France, Germany and the Netherlands
Heijink R. (RIVM), Renaud T. (Irdes)
Produced in different countries from the National Health Accounts* (NHAs), cost-of-illness* (COI) studies estimate the distribution of health care expenditure across major diagnostic categories. The use of equivalent methodologies permitted a comparative COI study between the five countries retained (Australia, Canada, France, Germany and the Netherlands) but differences in health care system structures and national accounting rules somewhat jeopardised total comparability. In all five countries studied, health care expenditure (hospitals, physicians, dentists and prescribed medicines) is predominated by three major diagnostic categories: cardiovascular diseases, digestive diseases and mental disorders. If in the future these comparative studies are to become effective tools in the understanding and improvement of health systems and provide meaningful international comparisons of health system performance, it would be advisable to adopt a common NHA accounting nomenclature and to elaborate institutionalised and standardised methodological rules for national COI studies.
La santé perçue des 55 ans et plus en France et au Québec : différences et similitudes
Camirand J. (ISQ), Sermet C. (Irdes) , Dumitru V. (ISQ), Guillaume S. (Irdes)
La comparaison de la santé perçue des Français et des Québécois de 55 ans et plus vivant à domicile met en évidence des différences et des similitudes importantes.
Les Québécois de 55 ans et plus se perçoivent en meilleure santé et l'expriment de manière plus enthousiaste que les Français du même âge. Les différences culturelles mais aussi la plus grande proportion de personnes âgées vivant en institution au Québec contribuent à l'essentiel de cet écart.
En France comme au Québec, la présence de maladies chroniques et d'incapacités explique largement l'accroissement avec l'âge de la proportion de la population se considérant en mauvaise santé. Pour la plupart des maladies étudiées, le parallèle entre leur présence et la perception de la santé est frappant. Le cancer, l'hypertension artérielle et les troubles de la thyroïde se démarquent au Québec en étant beaucoup plus souvent associés à une mauvaise santé perçue. A contrario, certaines incapacités semblent avoir moins d'impact sur la santé perçue au Québec qu'en France.
Self-assessed health of individuals aged 55 and over in France and Québec: differences and similarities
Camirand J. (ISQ), Sermet C. (Irdes) , Dumitru V. (ISQ), Guillaume S. (Irdes)
A comparison of the self-assessed health status of the French and Québécois population aged 55 and over living at home reveals both significant differences and similarities. The Québécois aged 55 and over have a better subjective perception of their health than the French of the same age and express it with more enthusiasm. Cultural differences and the higher percentage of elderly Québécois living in institutions are the main contributing factors in these diverging perceptions. In France as in Québec, the presence of chronic medical conditions and disabilities largely explains the increase with age in the percentage of the population self-reporting poor health. The majority of diseases retained for the study reveal a striking parallel between the presence of a disease and the self-reported health status. In Québec, cancer, high blood pressure and thyroid disease stand out as being more frequently associated with poor health reporting. Inversely, certain disabilities seem to have less impact on self-assessed health in Quebec than in France.
Trois modèles types d'organisation des soins primaires en Europe, au Canada, en Australie et en Nouvelle-Zélande
Bourgueil Y. (Irdes), Marek A. (Irdes), Mousquès J. (Irdes)
Le concept de « soins primaires » (primary care) est porteur d'une ambition de justice sociale visant à garantir l'accès de tous à des soins de base. Cette dénomination est également mobilisée pour désigner l'organisation des systèmes de soins extra-hospitaliers.
Dans les pays développés, trois modèles types d'organisation sont recensés : le modèle normatif hiérarchisé, dans lequel le système de santé est organisé autour des soins primaires et régulé par l'État (Espagne/Catalogne, Finlande, Suède) ; le modèle professionnel hiérarchisé, dans lequel le médecin généraliste est le pivot du système (Australie, Nouvelle-Zélande, Pays-Bas, Royaume-Uni) et le modèle professionnel non hiérarchisé, qui traduit une organisation des soins primaires laissée à l'initiative des acteurs (Allemagne, Canada).
L'évolution et les réformes menées depuis les années 1990 tendent à rapprocher les systèmes de soins primaires. Cette hybridation des modèles caractérise notamment la France dont le système de santé, appartenant initialement au modèle professionnel non hiérarchisé, emprunte désormais des caractéristiques d'organisation similaires aux deux autres modèles.
Three Models of Primary Care Organisation in Europe, Canada, Australia and New-Zealand
Bourgueil Y. (Irdes), Marek A. (Irdes), Mousquès J. (Irdes)
The concept of ‘primary care' conveys an ambition of social justice which aims at equal access to basic medical care for all. ‘Primary care' also refers to organisation of outpatient care systems. In developed countries, three models of primary care organisation have been identified: the hierarchical normative model in which the health system is organized around primary care and regulated by the State (Spain/Catalonia, Finland, Sweden); the hierarchical professional model where the general practitioner is the cornerstone of the health system (Australia, New Zealand, the Netherlands and the United Kingdom) and the non-hierarchical professional model in which the organization of primary care is left to the initiative of healthcare professionals (Germany, Canada). The evolution of health systems along with the reforms implemented since the 1990's have tended to bring the different primary care systems closer together. This hybridisation of models notably characterises the French organization model: initially based on the non-hierarchical professional model, its health system now borrows organisational characteristics from the other two types of model.
L'hospitalisation à domicile, une prise en charge qui s'adresse à tous les patients
Afrite A. (Irdes), Chaleix M. (Drees), Com-Ruelle L. (Irdes), Valdelièvre H. (Drees)
Outre le profil des patients hospitalisés à domicile en 2006, sont analysés ici les soins qui leur sont administrés et comment la prise en charge en HAD se situe dans leur trajectoire de soins.
En 2006, plus de deux millions de journées d'hospitalisation à domicile (HAD) ont été réalisées en France métropolitaine. Les patients pris en charge, de tous âges, sont surtout des hommes plutôt âgés et des jeunes mères. Ils répondent à des situations cliniques très diverses et 30 % d'entre eux sont moyennement à fortement dépendants. Les soins palliatifs, de cancérologie et de périnatalité sont les principaux motifs d'admission des patients en HAD.
Grâce à cette prise en charge, une hospitalisation en établissement de santé a été raccourcie pour un patient sur trois et évitée pour un patient sur trois également. Près de 7 % des séjours se sont terminés par le décès du patient chez lui.
Hospital at home (HAH), a structured, individual care plan for all patients
Afrite A. (Irdes), Chaleix M. (Drees), Com-Ruelle L. (Irdes), Valdelièvre H. (Drees)
This study examines the patient profiles and medical treatments administered in 2006 to define the place of HAH in patients' care pathway. In 2006, over two million days of hospitalization at home (HAH*) were realised in metropolitan France. Majorities of patients were elderly men and just delivered women. HAH admissions primarily concerned palliative care, cancer treatment and perinatal care. The clinical conditions dealt with vary largely and three patients out of ten are moderately to highly dependent. HAH permitted to shorten or avoid a stay in health care institution for one out of three patients. Around 7% of HAH stays ended with the patient dying at home.
Contexte géographique et état de santé de la population: de l'effet ZUS aux effets
de voisinage
Allonier C. (Irdes), Debrand T. (Irdes), Lucas-Gabrielli V. (Irdes), Pierre A. (Irdes)
Une première recherche de l'Irdes a mis en évidence un état de santé plus dégradé chez les habitants des zones urbaines sensibles (ZUS). Cette nouvelle étude montre, dans la suite logique de la précédente, l'impact des caractéristiques des quartiers d'habitation sur l'état de santé des personnes qui y vivent. En effet, indépendamment des caractéristiques individuelles, des effets de contexte peuvent aussi influencer l'état de santé.
Les résultats suggèrent que vivre dans un quartier où se cumulent les difficultés économiques et sociales augmente la probabilité de se déclarer en mauvaise santé. Il en est de même pour les personnes vivant dans des quartiers où la mobilité résidentielle est faible. Enfin, les habitants des quartiers récemment construits et avec une forte présence de jeunes sont en meilleure santé que ceux qui vivent dans des quartiers anciens habités par des ménages plus âgés.
Le critère administratif ZUS est un bon zonage pour observer l'évolution de la santé dans les zones les plus défavorisées. Cependant, il ne permet pas d'appréhender l'ensemble des facteurs de contexte géographique jouant sur l'état de santé de la population.
Ces résultats confirment l'importance de mettre en œuvre des politiques territorialisées dans l'objectif de lutter contre les inégalités d'état de santé.
Geographic Context and Population's Health Status: from the CUA Effect to Neighbourhood Effects
Allonier C. (Irdes), Debrand T. (Irdes), Lucas-Gabrielli V. (Irdes), Pierre A. (Irdes)
A previous Irdes study indicated a poorer health status among residents of critical urban areas* (CUA*). In line with this finding, this new study shows the impact of neighbourhood characteristics on inhabitants' health status. Indeed, independently of individual characteristics, contextual variables can also affect health status. The results suggest that living in a neighbourhood exposed to economic and social problems increases the probability of declaring a poor health status. The same observation has been made for inhabitants of neighbourhoods with a low residential mobility. Lastly, inhabitants of neighbourhoods with a predominantly young population and with recently built report better health than those living in old neighbourhoods inhabited by older households. Defined at the administrative level, the CUA criteria is a good zoning method for observing health status evolution in the most disadvantaged areas. However, CUAs do not permit a holistic understanding of all the geographic contextual factors that affect the population's health. These results confirm the importance of implementing localized policies in order to reduce health inequalities.
