QUESTIONS D'ÉCONOMIE DE LA SANTÉ : 2013
Toutes les éditions de l'Irdes suivent un processus de validation. Elles sont relues par des chercheurs et des spécialistes des sujets traités (institutionnels et acteurs de terrain). Présentées lors de séminaires et colloques de recherche français et internationaux, elles sont discutées pour être enrichies.
Les Questions d'économie de la santé font l'objet d'une présentation systématique lors du séminaire interne pouvant réunir tous ces acteurs : les « Mardis de l'Irdes ».
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QUESTIONS D'ÉCONOMIE DE LA SANTÉ : 2013
L'hospitalisation sans consentement en psychiatrie en 2010 : première exploitation du Rim-P et état des lieux avant la réforme du 5 juillet 2011.
Coldefy M., Nestrigue C. (Irdes)
Ce premier état des lieux de l'hospitalisation sans consentement, s'appuyant sur les données récemment disponibles du Recueil d'informations médicalisées en psychiatrie (Rim-P), a plusieurs objectifs : réaliser une photographie des personnes hospitalisées sans leur consentement en psychiatrie et de la diversité de leurs prises en charge et trajectoires de soins en 2010. Il s'agit à terme de suivre les effets de la réforme engendrée par la loi du 5 juillet 2011, relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques. Cette loi, modifiée en septembre 2013, vise à faire évoluer l'exercice des soins sous contrainte en psychiatrie : l'hospitalisation à temps plein n'y est plus la seule modalité de prise en charge et l'intervention d'un juge des libertés et de la détention est désormais prévue dans ce cadre.
Que recouvre la notion de contrainte aux soins ? Combien et qui sont les patients hospitalisés sans leur consentement en psychiatrie en France en 2010 ? Sous quel mode de prise en charge, dans quel type d'établissements, pour quelle durée et pour quelles pathologies le sont-ils ? Telles sont les principales questions auxquelles ce premier éclairage répond.
Involuntary Psychiatric Hospitalisation in 2010: First Exploitation of Rim-P and Overview of the Situation Prior to the Reform of July 5th 2011.
Coldefy M., Nestrigue C. (IRDES)
This first overview of involuntary psychiatric hospitalisation, based on recently available data from the Medical Information Database for Psychiatry (Rim-P), has several aims: to obtain a snapshot of persons forcibly interned in psychiatric hospitals together with the diversity of care modalities and care paths in 2010. The final objective is to monitor the effects of the mental health reform instituted by the Law of July 5th 2011 on the rights and protection of individuals under psychiatric care. Modified in September 2013, this Law aims at reforming compulsory psychiatric care practices by authorising alternatives to full-time hospitalisation, previously the only care modality, and provides for the intervention of a custodial judge (JLD -"juge des libertés et de la detention") within this framework.
What does the notion of compulsory psychiatric care refer to? How many mentally disordered patients were hospitalised without consent in France in 2010? Under what care modalities, in what type of establishments, for how long and for which mental disorders were they hospitalised? These are the main questions to which this first insight will provide some answers.
Les jeunes et l'alcool : évolution des comportements, facteurs de risque et éléments protecteurs
Com Ruelle L., Le Guen N. (Irdes)
La consommation et les comportements des jeunes à l'égard de l'alcool sont explorés ici à partir de la dernière enquête Ireb (2007). L'élargissement de son champ aux jeunes de 21 à 24 ans, et non plus seulement aux 13-20 ans, permet de mieux appréhender les changements à l'oeuvre en cette période charnière du passage de l'adolescence à l'âge adulte, qui tend à s'allonger. D'autres enquêtes ont été mobilisées, dont deux européennes, HBSC et ESPAD, ainsi que deux françaises, Escapad et le baromètre santé de l'Inpes qui fournissent des données jusqu'en 2011.
Les modes de consommation d'alcool des jeunes de 13 à 24 ans sont abordés en termes de fréquence, de quantité bue, d'ivresse et de précocité et en distinguant les sexes. Ensuite, les facteurs associés aux différents modes de consommation et, en particulier, celle à risque d'abus et de dépendance, sont étudiés à partir des caractéristiques individuelles et socioéconomiques des jeunes, de l'influence de l'entourage (parents, amis), du contexte de la consommation (lors de fêtes, en plein air...) et de la pratique sportive. Enfin, ces résultats sont observés en évolution depuis le début des années 2000.
L'ensemble des études s'accorde sur une consommation d'alcool en baisse des jeunes, comme leurs aînés, et qui reste dans la moyenne européenne. En revanche, les études pointent une augmentation des ivresses ou consommations ponctuelles importantes et la diminution de l'écart de consommation entre garçons et filles, ces dernières buvant plus qu'auparavant.
Young People and Alcohol: Changes in Behaviour, Risk and Protective Factors.
Com Ruelle L., Le Guen N. (IRDES)
This study examines young peoples' alcohol consumption behaviours using the results of the last Ireb survey (2007). The scope of this survey, previously limited to 13-20 year-olds, was extended to include 21-24 year-olds providing a better understanding of behavioural change during the critical transition from adolescence to adulthood which tends to occur at a later age. Complementary data from two European surveys, (HBSC and ESPAD) and two French surveys (ESCAPAD and the Inpes Health Barometer) were also exploited, providing data up to the year 2011.
Alcohol consumption patterns among young people aged 13 to 24 were measured in terms of frequencies, quantities consumed, episodes of drunkenness and the age at first alcohol use according to gender. Factors associated with different consumption patterns, particularly those presenting a risk of alcohol abuse and dependence, were then studied on the basis of young peoples' individual and socioeconomic characteristics, social influences (family, peers), context (parties, outdoors…) and participation in sports. Finally, the results were examined in the light of behavioural changes observed since the beginning of the years 2000.
All the surveys confirmed a downward trend in alcohol consumption both in young people and adults, maintaining France within the European average. At the same time, they also revealed an increase in heavy episodic drinking (binge drinking) and intoxication, and an increased level of alcohol-use among girls thus narrowing the gender gap.
La prise en charge de la dépression dans les établissements de santé.
Coldefy M., Nestrigue C. (Irdes)
Les pathologies psychiatriques et les psychotropes représentent 22,6 milliards de dépenses, soit 16 % des dépenses totales de santé en 2011 (Cnam, 2013). La dépression est l'une des maladies psychiques les plus répandues en France, 3 millions de personnes en seraient affectées (Inpes, 2007). C'est le médecin généraliste auquel recourent le plus les personnes atteintes de dépression (21 %), devant les psychiatres (13 %) et psychologues libéraux (7 %). Et même si le recours aux établissements de santé pour dépression est moindre (10 % de personnes consultant- Inpes, 2007), la dépression constitue le premier motif de recours aux soins des établissements ayant une autorisation d'activité en psychiatrie. Parmi les 1,5 million d'adultes suivis en psychiatrie en 2011 dans les établissements de santé français, près d'un sur cinq l'est pour dépression. Si la prise en charge de ces patients restait peu connue, la mise en place en 2007 du Recueil d'informations médicalisées en psychiatrie (Rim-P), utilisé ici, permet de pallier ce manque et d'apporter un premier éclairage national sur le sujet.
Treatment modalities for Depression in Health Establishments.
Coldefy M., Nestrigue C. (IRDES)
Psychiatric disorders and psychotropic medications cost 22.6 billion euros in 2011, representing 16% of total health expenditures for that year (CNAMTS, 2013). Depression is one of the most widespread psychiatric disorders in France affecting 3 million individuals (INPES, 2007). In cases of depression, individuals tend to consult their general practitioner first (21%), ahead of psychiatrists (13%) and psychologists (7%) in private practice. Even if the use of hospital care is relatively low in cases of depression (10 % of consultations -INPES, 2007), it is the main cause for seeking medical care in hospitals authorised to provide mental health services. Among the 1.5 million adults treated in hospital-based psychiatric units in France in 2011, almost one out of five was for depression.
If little was previously known concerning the treatment modalities available for these patients, the Medical Information Database for Psychiatry (Rim-P) instituted in 2007, used as the data source for this study, provides the missing information and a first national insight on the subject.
Répartition géographique des maisons et pôles de santé en France et impact sur la densité des médecins généralistes libéraux.
Deuxième volet de l'évaluation des maisons, pôles et centres de santé dans le cadre des expérimentations des nouveaux modes de rémunération (ENMR)
Chevillard G. (Université Paris-Ouest Nanterre La Défense, Laboratoire Mosaïques, UMR Lavue 7218, CNRS ; Irdes), Mousquès J., Lucas-Gabrielli V., Bourgueil Y. (Irdes) en collaboration avec Rican S.
Les maisons de santé sont-elles implantées dans des espaces où l'offre de soins est fragile et les besoins importants ? Le développement de ces structures a-t-il eu un effet sur l'évolution de la densité de médecins généralistes ? Ce deuxième volet de l'évaluation des sites regroupés pluriprofessionnels participant aux expérimentations des nouveaux modes de rémunération (ENMR) traite ces deux questions concernant les maisons de santé recensées par l'Observatoire des recompositions de l'offre de soins. Il s'appuie sur deux typologies caractérisant les situations socio-économiques et sanitaires des espaces français, l'une sur des espaces à dominante rurale, l'autre sur des espaces à dominante urbaine. À partir des classes de bassins de vie et de pseudo-cantons ainsi définies, les densités de médecins généralistes y exerçant sont comparées sur deux périodes consécutives 2004-2008 et 2008-2011, selon que ces espaces abritent ou non une maison de santé.
Geographical distribution of multi-professional group practice structures ("maisons" and "pôles de santé") and its impact on private general practitioner density. Second part of the evaluation of "maisons", "pôles" and "centres de santé" within the framework of experiments with new mechanisms of remuneration (ENMR)
Chevillard G. (Université Paris-Ouest Nanterre La Défense, Laboratoire Mosaïques, UMR Lavue 7218, CNRS ; IRDES), Mousquès J., Lucas-Gabrielli V., Bourgueil Y. (IRDES) In collaboration with Rican S.
Are multi-professional group practice structures "maisons de santé" (MS) and "pôles de santé" (PS) established in areas where the provision of healthcare services has become fragile and care needs important? Has the development of these healthcare structures had an impact on general practitioner density? This second publication on the evaluation of multi-professional group practices participating in experiments with new mechanisms of remuneration (ENMR) deals with both questions. It concerns sites identified by the Observatory of Health Service Supply Re-structuring, analysed by means of two typologies constructed from social, economic and health situations within the French national territory; the first in predominantly rural areas and the second in predominantly urban areas. The resulting "living areas" and "pseudo cantons" thus defined, are then used to compare general practitioner (GP) density over two consecutive periods, 2004-2008 and 2008-2011, according to whether the area concerned hosts a multi-professional group practice (MS) or not.
L'impact du regroupement pluriprofessionnel sur l'offre de soins
Objectifs et méthode d'une évaluation des maisons, pôles et centres de santé dans le cadre de l'expérimentation des nouveaux modes de rémunération.
Afrite A., Bourgueil Y., Daniel F., Mousquès J. (Irdes) en collaboration avec Couralet P.-E. et Chevillard G. (Université Paris-Ouest Nanterre La Défense, Laboratoire Mosaïques, UMR Lavue 7218, CNRS ; Irdes)
La pratique en groupe monodisciplinaire des médecins généralistes, attractive pour les jeunes, est désormais majoritaire. Depuis une dizaine d'années, les pouvoirs publics encouragent le regroupement pluriprofessionnel en soins de premiers recours, principalement en direction des maisons, pôles et centres de santé. Dans ce cadre, les expérimentations de nouveaux modes de rémunération (ENMR) à destination de ces structures ont été mises en œuvre en 2010. Il s'agit de financer l'amélioration de l'organisation et de la coordination des soins, de proposer de nouveaux services aux patients et de développer la coopération interprofessionnelle. A partir de l'observation des sites recensés dans l'Observatoire des recompositions de l'offre de soins ou participant aux ENMR, cet article présente les objectifs et la méthode générale d'une évaluation de ces formes de regroupement, dont la connaissance reste encore parcellaire. Deux questions principales sont posées : l'exercice collectif interprofessionnel permet-il de maintenir une offre de soins dans les zones moins bien dotées ? Est-il plus performant en termes d'activité et de productivité, de consommation et de qualité des soins ? Premier volet de cadrage méthodologique, ce Questions d'économie de la santé inaugure une série de publications de résultats.
The Impact of Multi-professional Group Practices on Healthcare Supply
Evaluation Aims and Methods for "Maisons", "Pôles de Santé" and "Centres de Santé" within the Framework of Experiments with New Mechanisms of Remuneration
Afrite A., Bourgueil Y., Daniel F., Mousquès J. (Irdes) en collaboration avec Couralet P.-E. et Chevillard G. (Université Paris-Ouest Nanterre La Défense, Laboratoire Mosaïques, UMR Lavue 7218, CNRS ; Irdes)
Mono-disciplinary group practices, attractive for young general practitioners, are currently in the majority. Over the last ten years, the French public authorities have set up incentives to encourage multidisciplinary primary health care organisations and clusters of the type "maisons de santé", "pôles de santé" and "centres de santé". Within this framework, experiments in new mechanisms of remuneration (ENMR) aimed at these structures were implemented in 2010 to finance improvements in the organisation and coordination of care, the provision of new services for patients and the development of inter-professional cooperation.
Based on the observation of sites identified by the Observatory of Health Service Supply Re-structuring or sites participating in ENMR, this article presents evaluation aims and methods for multidisciplinary group practices, knowledge of which remains fragmentary. Two key questions are asked: do multidisciplinary group practices have an impact on maintaining health care supply in under-resourced areas? Are they more effective in terms of activity and productivity, consumption and quality of care?
Introducing the methodological framework, this edition of Issues in Health Economics is the first in a series of publications presenting the results of the study.
La diffusion des nouveaux antidiabétiques : une comparaison internationale.
Pichetti S. (Irdes), Sermet C. (Irdes), Van der Erf S. (Cnam)
La régulation de l'entrée de l'innovation pharmaceutique représente un enjeu d'importance en France, où la structure de consommation se distingue par la large place laissée aux médicaments les plus récents qui sont aussi souvent les plus chers. Les antidiabétiques qui représentent à la fois un enjeu de santé publique et un enjeu financier pour l'Assurance maladie n'échappent pas à cette règle. En effet l'analyse des données de consommation de cette classe montre encore la propension de la France à utiliser les molécules les plus récentes et onéreuses : en 2011, les gliptines représentaient 8,2 % des antidiabétiques oraux consommés en France contre 6,2 % en Allemagne, 5,8 % au Royaume-Uni et seulement 4 % en Australie.
Du point de vue des processus d'introduction et de diffusion de l'innovation, cette étude met en évidence une ligne de partage entre les pays qui pratiquent systématiquement l'évaluation économique comme l'Australie et le Royaume-Uni, et l'Allemagne qui l'utilise de façon plus occasionnelle ou la France depuis peu. Ces évaluations économiques peuvent impacter les conditions de prise en charge des médicaments à l'image du remboursement conditionnel des gliptines en Australie. Elles influencent également les recommandations à destination des professionnels de santé. Les recommandations professionnelles en Australie et au Royaume-Uni et les toutes nouvelles recommandations françaises hiérarchisent ainsi les traitements contre le diabète selon leur efficience.
The Diffusion of New Anti-diabetic drugs: an International Comparison.
Pichetti S. (IRDES), Sermet C. (IRDES), Van der Erf S. (CNAM)
Regulation of the diffusion of pharmaceutical innovation represents a key issue in France where the structure of consumption distinguishes itself by the large place given to the most recent drugs that are also often the most expensive. This is the case for anti-diabetic drugs which for the National Health Insurance represent not only a public health issue but also a financial issue. The analysis of consumption data for this class of drugs indicates that France still tends to consume the most recent and most expensive molecules: in 2011, gliptins represented 8.2% of oral anti-diabetic agents consumed in France against 6.2% in Germany, 5.8% in the United Kingdom and only 4% in Australia.
This study, based on the analysis of the regulatory processes accompanying the market entry and diffusion of pharmaceutical innovation, reveals a dividing line between countries that systematically carry out economic evaluations, like Australia and the United Kingdom, and Germany where the practice is more occasional and France where it has only recently been adopted. Economic evaluations can have an impact on drugs reimbursement rules, such as the conditional reimbursement of gliptins in Australia. They also have an influence on prescribing recommendations for health professionals. In Australia and the United Kingdom, and more recently in France, these prescribing recommendations hierarchize diabetes treatments according to their efficiency.
Activité, productivité et qualité des soins des hôpitaux avant et après la T2A.
Bonastre J., Journeau F. (IGR, Institut Gustave Roussy), Nestrigue C., Or Z. (Irdes)
Introduite en 2004-2005, la tarification à l'activité (T2A) permet de financer l'activité de court séjour des hôpitaux publics et privés afin d'améliorer l'efficience des établissements de santé et du secteur hospitalier. Pour autant, le suivi de l'impact de la T2A sur l'évolution de l'activité, de la productivité hospitalière et de la qualité des soins restait partiel à ce jour. Cette étude fournit de nouvelles données et analyses quantitatives permettant de répondre à différentes questions : la mise en place de la T2A a-t-elle permis d'accroître la productivité ? La structure de la production a-t-elle été modifiée ? Comment la qualité des soins a-t-elle évolué ?
Les résultats montrent que, dans les hôpitaux publics, la production hospitalière a augmenté de manière soutenue entre 2002 et 2009. Le constat est le même quel que soit le type d'activité, avec une hausse plus marquée pour les séjours de chirurgie. Dans les établissements privés à but lucratif, une forte augmentation des séances et des séjours de chirurgie ambulatoire a été observée, parallèlement à une baisse des séjours d'hospitalisation complète en obstétrique et en médecine.
Globalement, depuis l'introduction de la T2A, on observe une tendance à la hausse de la productivité dans le secteur public tandis que, dans le secteur privé lucratif, on constate une modification de l'activité. Par ailleurs, pour les principales prises en charge cardiovasculaires et de cancérologie, les taux de réadmission à 30 jours ont augmenté. Sans avoir mis en évidence une stratégie de discrimination des patients polypathologiques et plus âgés par les établissements, les résultats montrent la très forte augmentation des taux standardisés de certaines interventions ou actes qui suggère la possibilité d'une induction de la demande peu ou pas justifiée.
Hospital Activity, Productivity and Quality of Care before and after Activity-based Funding (T2A)
Bonastre J., Journeau F. (IGR, Institut Gustave Roussy), Nestrigue C., Or Z. (Irdes)
The activity-based funding (T2A) is used since 2004-2005, for financing acute hospital care in public and private hospitals with an objective to improve the efficiency of individual providers and the hospital sector as a whole. To date, however, the impact of T2A on hospital activity, productivity and quality of care has only been partially evaluated in France. This study provides new data and analyses for answering different questions: has the introduction of T2A contributed to increasing productivity of hospital sector? How has the production structure/casemix of different hospitals been modified? How has the quality of care been affected?
The results show that productivity in public sector hospitals increased steadily between 2002 and 2009 whatever the activity, but with a marked increase in surgical stays. In private-for-profit hospitals, we observe a significant increase in outpatient surgery and in parallel, a reduction in full-time hospitalisations in obstetrics and medicine.
Overall, we observe a positive trend in productivity of public sector since the introduction of T2A, while in private-for-profit sector there appear to be a change in the mix of care provided rather than a growth in total productivity. We also observe a significant increase in the rate of 30-day readmissions among patients receiving the main types of cardiovascular and cancer treatments. The analysis did not reveal a deliberate discrimination strategy against sicker and older patients, but a considerable increase in standardized rates for certain interventions or procedures that suggest the possibility of supplier-induced demand that is poorly or not at all justified.
Fragilité et prévention de la perte d'autonomie. Une approche en économie de la santé.
Sirven N. (Irdes)
Dans un contexte global de vieillissement de la population, une meilleure connaissance des mécanismes conduisant à la perte d'autonomie constitue un objectif majeur, notamment pour mettre en œuvre des politiques de prévention efficaces. Le concept de « fragilité », élaboré initialement en géronto-gériatrie et désignant un état précurseur de la dépendance fonctionnelle, apparaît à ce titre comme un outil intéressant. Si plusieurs approches coexistent, le modèle de Fried, reposant sur cinq critères d'ordre physiologique – fatigue, diminution de l'appétit, faiblesse musculaire, ralentissement de la vitesse de marche, sédentarité – semble le plus opérationnel pour mesurer la fragilité et cibler des populations suffisamment en amont de la dépendance.
En économie de la santé, l'approche retenue ici de la perte d'autonomie s'intéresse particulièrement aux causes et conséquences économiques et sociales du processus de fragilisation des personnes âgées, et aborde des enjeux tant en termes de protection sociale que d'efficacité du système de soins.
Frailty and Preventing the Loss of Autonomy A Health Economics Approach.
Sirven N. (IRDES)
In a global context of population ageing, gaining better knowledge of the mechanisms leading to loss of autonomy has become a major objective, notably with the aim of implementing effective preventive health policies. The concept of ‘frailty', originally introduced in gerontology and geriatrics as a precursor state to functional dependency, appears as a useful tool in this specific context. If several approaches co-exist, Fried's model of frailty, based on five physiological criteria, (fatigue, loss of appetite, muscle weakness, slow walking pace, decreased physical activity), appears to be the most operational in measuring frailty and targeting populations at risk of dependency sufficiently upstream in the disablement process.
In terms of health economics, the loss of autonomy approach retained here is particularly interested in the economic and social causes and consequences of the onset of frailty in older adults, and examines the challenges not only in terms of health system efficiency but also in terms of social protection.
